/ Pieczątka szkoły dnia ………….……… r.
data złożenia wniosku/
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej
w Szkole Podstawowej w Czółnach
w roku szkolnym ……../……..
Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka.
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej ...................................................................................................
/ imię i nazwisko dziecka /
Data i miejsce urodzenia dziecka ..................................................... .................................
Adres zamieszkania dziecka ..................................................................................................
Imiona rodziców /opiekunów prawnych/ ..........................................................................
Aktualne numery telefonów kontaktowych do:
1. matki .................................................
2. ojca ....................................................
Miejsce pracy matki : .............................................. godz. pracy …………………..
Miejsce pracy ojca : ................................................ godz. pracy ……………………
Dodatkowe informacje o dziecku /przeciwwskazania, choroby itp./ ...................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Oświadczam, iż przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Podpis rodzica/opiekuna ....................................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana (y) wyrażam zgodę na:
1. samodzielny powrót mojego dziecka do domu, wyjście ze świetlicy o godzinie...................................
2. dziecko będzie odbierane ze świetlicy około godziny ........................... wyłącznie przez niżej wymienione osoby:
1. ..............................................................…………..2. ..........................................................................
3. .............................................................................. 4. ...........................................................................
Mam świadomość, iż świetlica szkolna odpowiada za bezpieczeństwo dziecka w godzinach swojej pracy
czyli od godziny 7.30 do godziny 16.00
Czółna , dnia.......................... ...................................................................................................................
/ podpis rodzica / opiekuna /
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje w formie pisemnej należy przekazać opiekunowi świetlicy.
DEKLARACJA
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………. klasa…………………….
Niniejszym deklaruję wpłatę składki (50zł) na fundusz Rady Rodziców Szkoły Podstawowej w Czółnach z tytułu uczęszczania dziecka do świetlicy szkolnej w roku szkolnym …………../……………
…………………………………………………
podpis
100 % wartości wpłaty rodziców, dzieci uczęszczających do świetlicy szkolnej przeznaczone będzie na wyposażenie świetlicy
i zapewnienie dzieciom odpowiednich materiałów podczas zajęć /gry, zabawki, artykuły piśmienne, materiały plastyczne, sprzęt
sportowy, itd./
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem pracy świetlicy oraz zobowiązujemy się do aktualizacji danych/ numery telefonów kontaktowych, adres/ oraz do ścisłej współpracy z opiekunami świetlicy w celu zapewnienia dziecku jak najlepszych warunków pobytu.
Podpis rodziców/opiekunów………………………………………………………
